附件：

郑州市工伤保险定点医疗（康复）机构资格申请表

医疗机构

名 称
医疗机构性 质
医疗机构

地 址
医疗机构等 级
执业许可证号
机构法人姓名
联系方式
联系部门

及联系人
联系方式
卫生

技术

人员

构成
人数	高级职称	中级职称	初级职称
医生
康复专业医师
康复治疗师
护士
医技

人员
其他

人员
合计
申请

内容

（单位盖章）

法人代表签字：

年 月 日
各县（市）、区人力资源和社会保障行政部门初审意见

（市区医疗机构此栏为空）

（盖 章）

年 月 日
市人力资源和社会保障行政部门审查意见

（盖 章）

年 月 日