附件1

郑州市工伤预防专家推荐表

姓 名
性别
民族

一寸近期免冠彩色照片
出生年月
政治面貌
参加工作时间
籍 贯
学 历
学 位
所在单位
所从事专业

及年限
职 务
专业技术职称
联系方式	办公电话
家庭电话
手机号码
电子邮箱
单位地址
邮编
学习经历
受过何等奖励

工作经历（何时、何地，在何单位从事过工伤预防、财务管理、职业卫生、安全生产相关工作）
个人自荐意见（是否愿意成为工伤预防专家并积极参加相关工作）

本人签名：

年 月 日
所在单位

推荐意见

（盖章）

年 月 日
工伤预防联席会议审批意见

（盖章）

年 月 日
备注：1. 本表一式三份，联席会议办公室、单位、个人存一份；

2. 请按表格内容如实填写电子版，用A4纸打印。