附件2

返乡创业农民工创业补贴申请人员信息核查表

申请日期： 年 月 日

姓名
性别
出生年月

创业者本人

照片
民族
《营业执照》注册日期
身份证号
联系电话
家庭住址
经营地址
创 业 者

本人是否

农 民 工

身 份	创业者本人指《营业执照》显示的个体工商户经营者、非法人企业负责人和法人企业的法定代表人。返乡创业农民工（含被征地农民）身份认定主要依据身份证、户口簿信息或居（村）委会及乡镇（街道）出具的情况说明。

初核人员签名：
乡镇（办事处）人力资源社会保障所	经 （部门） 、 经办人员现场实地查看，该企业（门店）目前正常经营，符合上报条件。

（盖章）

年 月 日
区 人 力

资源社会

保障部门

（盖章）

年 月 日
备注：本表一式二份，区人社部门、市人社局各保存一份。