各区县（市）医保分局，局属各单位，各有关定点医疗机构：

为进一步深化DIP支付方式改革，提高改革的精准性、科学性，根据《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保发〔2025〕18号）、《河南省医疗保障局关于印发〈河南省按病种付费管理暂行办法〉的通知》（豫医保〔2025〕9号）等文件要求，结合郑州市2025年DIP2.0版目录运行情况，现就做好2026年按病种分值付费（DIP）工作通知如下：

一、启用郑州市2026版DIP病种目录库

（一）DIP病种主目录。2026年DIP病种主目录共有病种6571个，其中核心病种4785个，含等价术式/诊断138组，中医病种88个，综合病种1698个，非稳定病种（组内例数＜15例或CV>0.8未启用辅助目录的病种）360个。本目录以省直、郑州市医保定点医疗机构历史数据为基础（含异地就医数据），按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，以更好服务临床应用为导向，对部分病种进行合并、拆分与等价，突出疾病特征、临床特点，保障病种目录与临床实际相契合（见附件1）。特需病房床位费和免陪照护费用不纳入目录分值测算，年终清算时作除外处理。

（二）DIP基层病种目录。选择医疗费用相对稳定、变异系数低（CV<0.7）、相对简单、治疗比较单一的地区常见、基层多发的病种作为基层病种。以保守治疗为主，结合简单手术操作，最终形成372个DIP基层病种，基层病种系数为0.76491（见附件2）。

鉴于婴幼儿及低龄儿童部分疾病病情变化快，为保障其及时有效治疗，从基层病种中按年龄指标和疾病严重程度排除部分基层病种病例（见附件3），除外的基层病种病例执行医疗机构相应等级系数。

（三）DIP病种辅助目录。辅助目录主要使用CCI分型、疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征、监护病房住院天数等特异性变化指标，对病例数>15例、CV>0.8的病种，针对病种内导致费用存在明显差异的主要影响因素，选择适宜的辅助分型应用类型，对受影响的病种进行细化分型，测算辅助分型分值，以最大程度契合成本，对病种分值进行校正，共计414种分型（见附件4）。

（四）中医优势病种。按河南省医保局相关文件要求，中医优势病种实行按疗效价值付费。

（五）ICD-9-CM-3医保版2.0手术操作类编码属性分类。依据现行使用的ICD-9-CM-3临床版3.0，结合临床和编码专家意见确定操作类编码属性分类（见附件5）。

（六）无需填报类、监测类编码。按照病案原则不应、无需与主诊断形成对应关系的手术操作编码，按照诊疗规范与主诊断相关但技术难度较低的手术操作编码，纳入无需填报编码管理。无需填报类编码不作为DIP病种的分组依据。对在临床论证过程中认识存在歧义的操作，纳入监测类编码管理，重点监测其使用情况，监测类编码暂纳入DIP病种分组管理。（见附件6）。

（七）医疗机构系数。医疗机构系数包含基础系数（见附件7）、调节系数。调节系数由人头均费、人次人头比、个人负担比、医疗服务收入占比、国家区域医疗中心等指标组成。月度预结算使用基础系数，年终清算使用基础系数和调节系数。

二、相关政策调整

（一）基金使用激励约束机制。为鼓励各医疗机构规范收治、合理诊疗，减轻群众就医负担，确保医保基金可持续，对2025年有DIP住院统筹基金发生额的二级及以上定点医疗机构按照“固定存量、激励减量、约束增量”的原则，每一家医疗机构确定一个年度基准量，基准量分上线和下线。基准量上线：职工医保采用2024年和2025年统筹基金发生额，按照2024年：2025年=2:8的比例进行取值，居民医保采用2024年和2025年统筹基金发生额，按照2024年：2025年=2:8的90%进行取值。基准量下线=基准量上线-扣款（包括不限于审核、稽核、审计等追回基金）-基层病种统筹基金发生额（基础系数＞0.76491的医疗机构）。

当统筹基金发生额低于基准量下线，以DIP应拨与基准量下线择高值拨付（就诊人次大幅下降时，取DIP应拨）。当统筹基金发生额在基准量上下线之间，DIP应拨低于基准量上线时按DIP应拨支付；DIP应拨高于基准量上线时按“基准量下线金额+（统筹基金发生额-基准量下线金额）*90%+（基准量上线金额-统筹基金发生额）*10%”计算金额进行支付。当统筹基金发生额高于基准量上线，基准量下线以下部分予以100%支付；基准量上下线之间部分按比例支付（原则上不高于90%）；基准量上线以上DIP应拨部分根据剩余基金按比例分配（原则上不高于基准量上下线之间的支付比例）。

当医疗机构因停业、中止协议、业务缩减等情况出现收治人次下降或核定床位数有变化的，基准量上线、下线另行核定。

（二）调整特例单议比例。特例单议评议总数量不超过地区DIP出院总病例的5‰。其中，4‰按各医疗机构出院人次分配，1‰和上一季度医疗机构未用完的名额根据医疗机构收治疑难重症情况（重症监护室监护时长或呼吸机使用超过96小时病例、超长住院病例、极高费用病例）予以分配。

（三）特殊病例结算。一是为鼓励县级及以下医疗机构提升医疗技术水平，对基础系数小于1的医疗机构，收治耗材占比70%及以上且医疗机构次均费用增长率不高于地区均费增长率的病例，经申报确认后按项目付费。二是为确保医保基金精准支付，年终清算时，对主要诊断与主要手术操作逻辑不一致的综合病种盈余病例按项目付费。三是集采低倍率病例，经申报确认后按项目付费；非医嘱离院低倍率病例、儿童放化疗低倍率病例，按项目付费。四是主诊断为艾滋病，且医疗机构次均费用增长率同比下降的病例，按项目付费。五是主诊断为烧伤，烧伤面积≥30%且烧伤深度达到二度及以上的病例年终清算时据实折算分值。六是日间手术病种（不含日间放化疗病种）分值按DIP同病种分值的85%执行，低倍率病例据实结算；中医日间病房病种分值按DIP同病种分值的85%执行；家庭病床病种分值按DIP同病种分值的50%执行。七是年终清算时，对空白病种中具备形成核心病种条件的，重新测算分值进行支付。

（四）中医病例填报。为确保中医病例准确入组，各医疗机构使用中医药治疗的病例应按要求在医保结算清单上规范填写并上传中、西医诊断编码和中医操作编码（ICD-9-CM中的中医操作），三者须同时填报（无中医操作的中医病例可不填写中医操作编码）。中医诊断要按国家中医住院病案首页和医保结算清单填写要求同时填写中医主病编码、中医主证编码。

（五）激励系数。一是设置中医药激励系数（仅限于规范填写中医诊断编码的病例）。针对中医病种和核心保守病种中，中医药费用占比（中药饮片、中医特色治疗占单个病例的医疗总费用比例）超出全市病种平均值的病例梯次设置激励系数。具体系数根据当年的基金使用情况进行测算确定。二是设置儿童加成系数。为支持儿科发展，加强儿童住院保障，对医疗机构当年度收治6周岁及以下市医保参保儿童住院人次占比超过同级别医疗机构均值的，根据居民医保基金支付情况进行系数加成。

（六）月预结算和费用异常病例判定算法

1.调整定点医疗机构即时结算、月度预结算和季度清算。

（1）按日、隔日、按周即时结算的定点医疗机构，即时结算模块住院统筹拨付比为70%，按月月结，季度清算拨付。

（2）按月即时结算的定点医疗机构，住院统筹按照上月申报金额预拨付70%，按月月结，季度清算拨付。

2.费用异常病例判定机制。对高倍率、低倍率等偏差病例的病例类型判定公式为：

病例倍率判定标准=该病例总费用÷等级病种均费（地区病种次均费用×该医疗机构基础等级系数）

费用异常病例分值算法。医疗费用严重偏离DIP支付标准的病例，对其病种分值进行校准。偏差病例是指住院医疗总费用低于医疗机构等级病种均费50%以下（含50%）或超过医疗机构等级病种均费2倍以上4倍以下（含4倍）的病例，偏差病例以其总费用为基数，重新核定分值，其中：费用低于同病种次均住院费用50%（含50%）以下的病例分值=病种分值×（该病例总费用÷等级病种均费）。

费用超过同病种次均住院费用2倍以上4倍以下（含4倍）的病例分值=病种分值×（该病例总费用÷等级病种均费–2）+病种分值×医疗机构等级系数。

非稳定病种病例结算。按实际费用折算分值。非稳定病种病例结算分值=该病例实际费用÷所有病例的次均住院费用×1000

（七）结余留用下限。医疗机构因控费导致职工、居民人头均费同时下降，职工进入据实结算，当统筹基金发生额应支付金额小于DIP结算金额80%（含80%）的，按统筹基金发生额计算；当统筹基金发生额应支付金额在DIP结算金额80%-100%（含100%）之间的，按DIP结算金额计算（结余留用最高15%）。

（八）运行监测指标。提取有关数据指标定期进行分析，并通过平台向医疗机构公开，便于医疗机构能够及时掌握DIP数据指标运行情况，进行内控管理。同时选取部分关键指标进行提醒、约谈，以规范医疗机构运行，确保基金安全。（见附件8）

三、其他

（一）当年解除协议的医疗机构，按照当年统筹基金发生额结算，不再参与年度DIP清算。

（二）结余的风险调节金结转至次年年终结算使用。

（三）12月份即时结算和月度结算纳入年终清算统一拨付。

（四）DIP除外支付相关内容另行通知。

以上目录和相关政策调整自2026年1月1日起执行。同时，郑医保办〔2022〕41号、郑医保办〔2022〕65号、郑医保办〔2023〕64号、郑医保办〔2024〕5号、郑医保办〔2025〕7号、郑医保办〔2025〕27号、郑医保办〔2025〕36号废止。

附件：1.郑州市DIP主目录

2.郑州市DIP基层病种目录

3.基层病种排除病例

4.郑州市DIP辅助目录

5.ICD-9-CM-3医保版2.0手术操作类编码属性分类

6.郑州市DIP无需填报类、监测类编码目录

7.郑州市DIP医疗机构基础等级系数

8.郑州市DIP运行监测指标

2026年5月21日