为持续深化医保按病种分值付费（DIP）改革，结合国家、省级相关文件要求及我市2025年DIP 2.0版目录运行实际，市医保局印发《2026年按病种分值付费（DIP）目录及有关事项的通知》，新政自2026年1月1日起正式实施，同时废止多项过往相关文件。现将核心内容、目录体系、政策调整及执行要求解读如下：

一、新版DIP目录体系全面优化，分类更精细、贴合临床

2026版DIP目录立足本地就医数据，遵循“临床相似、耗损相近”原则，完成病种合并、拆分、等价调整。一是DIP病种主目录。共纳入6571个病种，包含核心病种4785个（含等价术式/诊断138组、中医病种88个）、综合病种1698个、非稳定病种360个。特需病房床位费、免陪照护费用不计入分值测算，年终统一做除外处理。二是DIP基层病种目录。筛选基层常见、治疗简单、费用稳定的病种，确定372个基层病种，统一基层病种系数为0.76491。针对婴幼儿、低龄儿童病情变化快的特点，按年龄、病情严重程度排除部分病例，被排除病例执行对应医疗机构等级系数。三是DIP病种辅助目录。依托疾病分型、病情严重程度、年龄、ICU住院时长等指标，对费用差异较大病种细化分型，设置414种辅助分型，校正病种分值，精准匹配医疗成本。四是中医优势病种。严格按照省医保要求，实行按疗效价值付费，凸显中医药特色。五是手术操作编码分类。基于现行临床编码标准，完成ICD-9-CM-3医保版2.0手术操作编码属性划分，规范编码使用。六是特殊编码管理。分为无需填报编码和监测类编码：无需填报编码不参与DIP分组；存在临床争议的操作编码纳入动态监测，暂正常参与分组。七是医疗机构系数。由基础系数+调节系数构成。月度预结算仅使用基础系数；年终清算叠加调节系数，调节系数结合人头均费、个人负担比、医疗服务收入、区域医疗中心等多项指标综合核定。

二、多项核心政策调整，兼顾基金安全、医疗机构发展与群众就医

一是完善基金激励约束机制。对二级及以上有DIP住院基金支出的医疗机构，执行“固定存量、激励减量、约束增量”原则，设置年度基金基准量上下线。取值由前两年统筹基金发生额的最低值调整为按2：8的比例进行取值。二是调整特例单议分配。全市特例单议病例总量不超过DIP总出院病例的5‰：其中4‰按医疗机构出院人次分配，剩余1‰叠加往期未使用名额，优先分配给收治疑难重症、超长住院、高额费用病例的医疗机构。三是细化特殊病例结算规则。针对不同诊疗模式、病例类型实行分类结算，是本次政策调整重点：县级及以下医疗机构收治高耗材占比病例、主诊断与手术操作不符的综合病种盈余病例、各类低倍率病例、艾滋病病例等，符合条件可按项目付费；大面积深度烧伤病例年终据实折算分值；日间手术（不含放化疗）、中医日间病房病种分值按同病种分值85%执行，家庭病床病种分值按50%执行；具备条件的空白病种，年终重新测算分值结算。四是规范中医病例填报要求。使用中医药治疗的病例，须同步上传西医诊断、中医主病、中医主证编码，有中医操作的需填报对应操作编码，保障中医病例精准入组。五是调整结算模式。各类即时结算机构住院统筹资金月度预拨70%，按月结算、季度清算。六是设置结余留用下限。机构控费后符合相关条件的基金拨付金额低于DIP结算额80%（含），按实际基金发生额结算；处于80%-100%区间，按DIP结算额执行，结余留用上限15%。

七是强化运行监测预警。建立常态化数据监测机制，定期公开运行指标，对异常机构开展提醒、约谈，压实内控责任，守住医保基金安全底线。

三、政策实施意义

2026版DIP政策进一步优化了病种分组和结算规则，同时强化了激励约束机制，一方面持续规范医疗机构诊疗行为，严控医疗费用不合理增长，保障医保基金可持续运行；另一方面向基层医疗、中医药、儿科、疑难重症救治倾斜，兼顾不同层级医疗机构发展需求，同时通过分类结算、精准分值校准，让DIP付费更贴合临床实际，最终实现“医保基金稳健、医疗机构良性发展、群众就医负担合理下降”的改革目标。

解读机构：郑州市医疗保障局 解读人：单耀宾 电话：67880226