为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《河南省日间手术试点工作实施方案（试行）》（豫卫医函﹝2018﹞7号）等文件精神，更好地满足参保人员对就医需求，减轻就医负担，2022年11月21日市医保局印发了《关于开展日间手术医保结算的通知（试行）》（郑医保办〔2022〕75号）文件。

一、文件起草背景

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“建立管用高效的医保支付机制”要求，我市2021年开始推进以医保总额预算管理为基础，按病种分值付费（DIP）为主体的多元复合式医保支付方式改革，出台了《郑州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》(郑医保办〔2021〕95号)，并于2022年1月1日起试点启动DIP实际付费，到2022年7月实现全市符合条件的定点医疗机构全覆盖。为减轻参保人员就医负担，简化就医程序，降低就医成本，落实《河南省日间手术试点工作实施方案（试行）》（豫卫医函﹝2018﹞7号）等文件要求，我局拟定了《关于开展日间手术医保结算的通知（试行）》，并将日间手术病种目录纳入DIP支付范围。

二、文件起草过程

根据《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》（郑医保办〔2022〕3号）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《河南省日间手术试点工作实施方案（试行）》（豫卫医函﹝2018﹞7号），在征求相关部门意见的基础上，市医保局多次组织专家进行论证，拟定郑州市日间手术医保结算办法。据此，市医保局拟定了郑州市关于开展日间手术医保结算的通知（试行）（征求意见稿）》，并将具体内容以《关于公开征求<关于开展日间手术医保结算的通知（试行）>意见建议的公告》形式向社会公告并征求相关意见建议。

三、主要内容

（一）确定结算病种

“日间手术”指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包含门诊手术），因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

具备开展日间手术的定点医院，在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》范围内，根据医院实际情况，选择临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的适宜病种开展日间手术，确定本院日间手术病种目录（包含临床路径），以备检查。

（二）确定定点医院

实施医疗机构暂定为二级及以上定点医疗机构，设置有集中或分散管理的日间手术病房、独立或专用的日间手术间，以及综合服务的配套区域。根据工作开展情况，调整实施范围。

（三）明确费用结算方式

参保人员在医疗机构就诊时，接诊医师进行评估，符合日间手术的患者暂办理预住院手续，缴纳预住院押金，预住院期间完成手术相关必要术前检查，预住院时间不超过5天。术前检查完成后，接诊医师根据患者检查情况再次进行科学评估，符合日间手术治疗的办理正式入院手续，按一次普通住院进行结算，医疗类别选择“日间手术”，并将预住院期间跟本次手术相关检查、检验费用纳入住院费用一并报销；经医师评估不符合日间手术条件的，预住院期间费用由参保人按门诊费用规定负担。日间手术患者出院之后发生的检查、化验和门诊治疗费用，不得纳入日间手术结算管理。